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统河律师代理诉保险公司胜诉判决
更新时间:2021-11-28
山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)鲁01民终7359号
上诉人(原审原告):李婷,女,1983年10月29日出生,汉族,住济南市。
委托诉讼代理人:杨统河,山东统河律师事务所律师。
委托诉讼代理人:张洋,山东统河律师事务所律师。
被上诉人(原审被告):太平人寿保险有限公司山东分公司,住所地济南市。
主要负责人:彭献民,总经理。
委托诉讼代理人:杲帅,男,该单位工作人员。
委托诉讼代理人:王健,女,该单位工作人员。
上诉人李婷因与被上诉人太平人寿保险有限公司山东分公司(以下简称太平人寿山东分公司)人身保险合同纠纷一案,不服济南市市中区人民法院(2016)鲁0103民初3932号民事判决,向本院提起上诉。本院于2017年9月22日立案后,依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
李婷上诉请求:撤销一审判决,依法改判支持李婷一审的全部诉请。事实与理由:(一)一审程序违法。一审法院应李婷申请对山东大学齐鲁医院专家进行了询问,专家对原位癌定义作了与李婷提交的《诊断病理学杂志》相同的解释,但一审判决对此没有提及。(二)一审判决认定事实错误。一是李婷所患阴道上皮内瘤变Ⅱ级属于原位癌是众所周知的事实。1.是网络世界公认的事实。百度百科对“上皮内瘤变”定义:又称上皮内瘤(IN),是目前临床病理诊断中常用的一种诊断术语,并且涵盖了多个器官上皮性组织的非典型增生或异形增生性病变,所涉及的器官有宫颈、前列腺、宫内膜和消化系统的食管、胃肠等器官。IN是上皮恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段,IN在细胞形态学和细胞排列方式上较正常组织有明显的改变,其遗传学上也存在基因克隆性改变,生物学行为上具有一定的侵袭性。“阴道上皮内瘤变”(vaginalintraepithelialneoplasia,VAIN)百度百科定义:可能是阴道上皮癌的癌前病变,5%VAIN(无论治疗与否)最后发展为浸润癌。2.是报纸公开宣传的事实。2015年6月9日《齐鲁晚报》刊登《太平赔付枣庄首例原位癌》文章。这是通过报纸向全社会公示的众所周知太平人寿山东分公司也认可的事实。文章中载明瘤样病变II级属于原位癌范畴,并且保险公司承担了原位癌赔付的保险责任。太平人寿山东分公司虽然辩称报纸刊登与事实不符,但对于其认为对其不利的报道并没有向社会更正说明。二是专业领域认可的事实。《病理学》352页载明:基于生物学行为的不同和便于临床治疗,将CIN1命名为低级别上皮内瘤变(LSIL),CINII和CINIII合称为高级别上皮内瘤变(HSIL)。诊断病理学杂志2015年3月第22卷第3期第129页:“多年来,国内及国际上对于宫颈鳞状上皮癌前病变使用最广泛的病理诊断术语是‘宫颈上皮内瘤变’”,第130页第2行:HSIL(高级别鳞状上皮内病变)的定义是:如果不治疗,这种鳞状上皮内病变有明显进展为浸润性癌的风险。HSIL的同义词包括:宫颈上皮内瘤变II级(CIN2),宫颈上皮内瘤交III级(CIN3),中度非典型性增生、重度非典型性增生以及鳞状上皮原位癌。LSIL和HSIL也适用于阴道和外阴。李婷购买“保险”,目的就是防患于未然,有理由相信一旦出现媒体报道中的病情风险,能得到享受保险公司的及时理赔。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”第一百二十五条第一款规定:“当事人对合同条款的理解有争议的,应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则,确定该条款的真实意思。”故李婷所患(阴道)高级别上皮内瘤变(VAINII)显然应当理解为“恶性肿瘤细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤”,属于“原位癌”,即合同中所保障的“特定轻度重疾”。
太平人寿山东分公司辩称,根据李婷的上诉状,明确显示原位癌高于宫颈上皮内瘤变二级、三级,中度、重度非典型性增生,而李婷所患病情为二级病变,远未达到原位癌的程度。一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。
李婷向一审法院起诉请求:1.判决太平人寿山东分公司支付保险金6万元,支付自拒赔之日起到判决生效时止以6万元为基数按年利率6%支付逾期给付保险金的利息;2.本案诉讼费用由太平人寿山东分公司承担。
一审法院认定事实:2014年12月25日,李婷在太平人寿山东分公司处投保太平福佑金生终身寿险(分红型)、太平附加福佑金生重大疾病保险,投保人为李婷、生存收益人为李婷,两保险的保险金额均为30万元,保险年限为终身,交费年限均为20年,太平福佑金生终身寿险(分红型)保费为7770元/年,太平附加福佑金生重大疾病保险保费为3381元/年。李婷在太平人寿保险有限公司电子投保确认书中写有“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并由李婷和保险代理人刘晓丽的签名。李婷均按时交纳上述保险的保费。
其中,太平附加福佑金生重大疾病保险合同第七条第二项约定“如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外保险事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的特定疾病,我们按本附加合同基本保险金额的20%额外给付特定疾病保险金,给付以一次为限,给付金额最高为人民币10万元,同时本项责任终止,但本附加合同继续有效。”第十六条约定“本附加合同所保障的特定疾病,是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。本附加合同所保障的特定疾病共10种……2、非危及生命的(极早期的)恶性病变指被保险人经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变,并且接受了相应的治疗。(1)原位癌……”该条款在对“原位癌”的注解中载明“原位癌:是指恶性细胞局限于上皮细胞内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定或组织的组织病理检查明确诊断。被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。”合同条文中,对上述“原位癌”部分均使用了加黑加粗字体。
2016年1月24日,山东省千佛山医院出具病例报告单,该报告单载明“姓名:李婷……送检标本:宫颈……病理诊断:(宫颈上唇)鳞状上皮呈湿疣样改变。(阴道壁穹窿)鳞状上皮成高级别上皮内瘤变(VAINII)”。2016年2月25日,李婷在山东大学齐鲁医院住院治疗,入院登记记录显示门诊诊断为宫颈病变。出院记录显示“最后诊断阴道上皮内瘤变II级(治愈)CINI级(其他)病理检查结果(阴道)高级别上皮内瘤变(VAINII)”。2016年3月3日,山东大学齐鲁医院出具诊断证明,该证明载明:“诊断印象:1、阴道上皮内瘤变II级2、CINI级”。
2016年5月9日,太平人寿山东分公司向李婷发出《理赔通知书》,该通知书载明,就李婷在太平人寿山东分公司处购买的真爱健康2007赔付共计1159.29元,未就李婷购买的太平福佑金生终身寿险(分红型)、太平附加福佑金生重大疾病保险进行赔付。
太平人寿山东分公司为证明在投保时其对于保险条款、保险责任及责任免除等事宜向李婷了询问,李婷均表示清楚、了解,提交回访电话录音一份,该录音显示,太平人寿山东分公司工作人员向李婷询问“那您是否看过保险条款、产品说明书、投保计划书,对投保计划、责任免除等权益都清楚了吗?李婷:清楚。”对上述通话记录,李婷表示不清楚,但对证明事项无异议。
一审法院认为,双方所签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示,不违反法律法规的强制性规定,该保险合同成立并有效。对李婷患有阴道上皮内瘤变II级、CINI级的事实,双方均无异议,予以确认。在太平人寿山东分公司向李婷提供的保险合同中,太平人寿山东分公司对“原位癌”属于特定疾病及对“原位癌”的释义均使用了加粗加黑字体进行说明,且在该合同文本首页,李婷亦亲笔书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”,故对太平人寿山东分公司已履行了对上述概念进行明确的提示和说明义务的事实予以确认。李婷主张其所患疾病属于原位癌,应在保险公司的理赔范围内,但李婷未对该主张提交相应的证据予以证实,应承担举证不能的责任。故李婷要求太平人寿山东分公司承担保险赔付责任的诉讼请求,因证据不足不予支持。综上所述,依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决:驳回李婷的诉讼请求。案件受理费1300元,由李婷负担。
本院二审期间,当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。
李婷提交了以下证据:
第一组证据:山东大学齐鲁医院专家张友忠关于原位癌的解释及张友忠的个人简介,具体为:1.病历中的专家排班表、妇科专家有张友忠的名字,证明其是妇科专家;2.诊疗记录证明2014年国际医学组织已取消对原位癌的定义,将高级别上皮内瘤变,即本案争议的病情,定义为癌前病变;3.李婷与张友忠的微信聊天记录截屏一张,与诊疗记录相印证;4.在山东大学齐鲁医院官网对张友忠的介绍,与病历中的专家排班表相印证。
第二组证据:诊断病理学杂志2014年12月第21卷第12期?WHO(2014)女性生殖器官肿瘤分类解读》第727页第2列第1段、第3段、第278页,证明李婷病情为高级别鳞状上皮病变(HSIL)、HSIL代表癌前病变,意味着如果不治疗病变具有发展为侵袭癌的高度危险性,HSIL包括中度异型增生原位癌,在正式诊断报告中HSIL也适用于阴道。
第三组证据:诊断病理学杂志2015年3月第22卷第3期《解读第4版WHO(2014)女性生殖器官肿瘤分类中宫颈癌前期病变的命名及分级变化》第129页倒数第6行起至第130页,证明HSIL的同义词包括上皮内瘤变二级、中度非典型性增生,以及鳞状上皮原位癌。
第四组证据:国际妇产科学杂志2014年12月第41卷第6期第697页第7项子宫癌前病变命名统称为低度鳞状上皮病变(LSIL)与高度鳞状上皮病变(HSIL)、第10项对肿瘤的生物学行为给予明确标注,以分母表示,“2”代表原位癌,第702页第8项阴道肿瘤…,1.1…,高度鳞状上皮内病变(即-HSIL)分母为“2”,明确为原位癌。上述证据相互印证,证明上诉人所患病情,千佛山医院病历记载为鳞状上皮程高级别上皮内瘤变(VAIN2)、齐鲁医院病历记载为高级别上皮内瘤变(VAIN2)为原位癌。
第五组证据:2015年6月9日《齐鲁晚报》(今日枣庄)第C07版报道《太平赔付枣庄首例原位癌》宫颈上皮瘤样病变二级为原位癌,并进行了赔付,结合前述证据,宫颈上皮内瘤变二级属HSIL,HSIL同样适用于阴道。
太平人寿山东分公司经质证认为:对证据一真实性有异议,其门诊病历无法证明为张友忠本人所写;其齐鲁医院专家介绍页为网络下载,无法证明与本案有关联性;其提交的微信聊天记录截图证明李婷与张友忠有前期沟通了解,如果是与张友忠本人聊天,则不排除其陈述内容存在倾向性的可能。对证据二、三、四、五真实性无异议,但对其与本案的关联性有异议。在本案中,李婷主张其所患病情为原位癌属于保险责任,则应提供证据证明其病情为原位癌,而非以其他医学术语代替,并且根据其提交的证据,原位癌与其所患二级瘤变并非同一种病情,无法达到李婷的证明目的。
对李婷提交的上述证据,本院认为,证据一至四系专家或医学届对原位癌的学术观点,证据五属于与涉案保险纠纷有关的新闻报道,均不能作为认定本案事实的依据。
经审本院认定一审法院认定的事实属实,本院予以确认。
本院认为,本案二审争议的焦点是李婷所患疾病是否属于原位癌、是否属于太平人寿山东分公司承保范围。涉案保险条款约定了10种特定疾病中的原位癌属于承保范围,现双方对李婷所患疾病是否属于原位癌发生争议,而该争议属于医学专业知识范畴,保险条款中虽约定了原位癌的释义,但仅为概括性解释,不是常人所能准确理解和界定的,太平人寿山东分公司未提供证据证明其对此向投保人作出常人能够理解的说明和解释。在此情况下,根据《中华人民共和国保险法》的相关规定,双方对保险条款的理解发生争议,应作出有利于投保人的解释。据此,本院认定李婷所患疾病属于保险合同约定的特定疾病中的原位癌,故属于涉案保险合同承保范围。一审法院对此认定有误,本院应予纠正。太平人寿山东分公司应当按照合同约定的基本保险金额给付李婷保险金6万元。另外,李婷主张自太平人寿山东分公司拒赔之日起至判决生效之日止的利息损失,于法有据,应予支持。
综上,李婷的上诉请求具有事实和法律依据,应予支持。一审判决认定事实清楚,但适用法律错误,应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定,判决如下:
一、撤销济南市市中区人民法院(2016)鲁0103民初3932号
民事判决;
二、被上诉人太平人寿保险有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付上诉人李婷保险金6万元及利息(利息自2016年5月9日起至本判决生效之日止,以6万元为基数,按照年利率6%计算)。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费各1300元,均由被上诉人太平人寿保险有限公司山东分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长  魏希贵
审判员  宋海东
审判员  栾钧霞
二〇一七年十一月八日
书记员  张希静
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